13岁男孩体育课后突发剧烈胸痛，检查后才知道是这个病！

　　13岁男孩突发剧烈胸痛

       小徐是一个13岁男孩，阳光帅气，高高瘦瘦，初一刚开学。昨天新学期第一节体育课，小徐在活动中，突然出现剧烈胸痛，胸骨后疼痛!伴有喘憋，改变体位更明显，甚至不能平躺!来诊时是在父母的搀扶下来到病房，手捂胸口，满脸痛苦貌!

       明确诊断

脑海里迅速梳理患儿病情特点：男孩、13岁、瘦高体形、突发的胸骨后疼痛、程度剧烈、伴喘憋、发病前有体力活动、改变体位疼痛加剧......暴发性心肌炎?气胸?冠脉病变?肺部感染?消化道异物?支气管异物?

首先吸氧、心电监护、血氧饱和度监测，基本的生命体征监测措施先上。心率70次/分，窦性心律，血氧饱和度97%。心电T波正常、S-T段正常，QRS波形态正常。至此，暴心、冠脉病变感觉可以排除(虽然血生化检查还未来得及做，但通过心电图可以作出初步判断)

　　追问病史

小徐是在体育课活动后出现的胸痛症状，而且症状是突然出现的。小徐自己描述在当天上午出现过咽痛的症状，吞咽东西有疼痛感，但是没有剧烈咳嗽、发热的症状。也没有异物呛咳的情况。至此，异物和肺部感染感觉可以排除了。我感觉很有可能是气胸，男孩、13岁、活动后突发，加上瘦高的体形，都提示气胸的可能性大。但听诊双侧肺呼吸音基本对称，又不符合气胸的查体特征。

　　辅助检查

要想明确诊断，眼下必须靠必要的辅助检查。胸部CT无疑是最快、最有效的方法。加急胸部CT，半小时后图像就传回来了不是气胸、而是纵隔内大量积气，是纵隔气肿!!纵隔气肿是怎么回事?

纵隔气肿是指因各种原因空气进入纵隔胸膜内结缔组织间隙之间，可以是自发性，胸部创伤、食管穿孔、医源性因素等。

　　病因

　　1.肺泡破裂，空气沿肺血管周围鞘膜进入纵隔，常有吸气后屏气，用力剧咳等诱因，见于支气管哮喘、细支气管炎、百日咳等疾病。肺泡破裂引起自发性气胸亦可发生纵隔气肿。

　　2.在治疗呼吸窘迫征时，应用呼气末正压呼吸，所用的压力过高易引起肺脏气压伤，发生自发性气胸和(或)纵隔气肿。

　　3.胸部外伤、内窥镜检查或吸入异物等，可引起支气管或食管破裂而发生纵隔气肿。食管痉挛阻塞，常在食管下部8cm处发生纵行撕裂，因该处食管无结缔组织支持。食管破裂常伴发胸腔积液或脓胸。

　　4.颈部手术，如甲状腺切除术或扁桃体切除术，有时气体可沿颈深筋膜间隙进入纵隔。气管切开术，若皮肤切口过小，气管切口过大，空气逸出易发生纵隔气肿。

　　5.胃肠穿孔、肾周围充气造影术或人工气腹术，腹腔内气体可经膈肌主动脉裂孔和食管裂孔周围的疏松组织进入纵隔。

　　临床表现

一般出现胸闷、气短、胸骨后疼痛。如突然发生纵隔中至大量积气并发有张力性气胸者胸痛剧烈、呼吸困难、心悸、心率增快，合并感染时高热、寒战、休克。严重纵隔气肿压迫胸内大血管，影响回心血量和循环障碍。如颈部、胸骨上窝或胸腋、腹部皮下气肿时，有皮下握雪感，捻发音;胸骨后过清音，心浊音界缩小或消失，心前区可听到与心搏一致的特殊摩擦音(卡嗒声)。严重者胸、颈部静脉回流障碍，静脉纡曲，低血压。合并气胸者病侧叩诊呈鼓音，呼吸音消失。

　　治疗

　　1.一般治疗

　　大多数纵隔气肿轻症者，经卧床休息，给予抗生素及止痛、吸氧等一般处理，1周左右气体吸收痊愈，少数患者禁食，给予肠道外营养。

　　2.局部排气治疗

　　对纵隔积气较多，有压迫症状，经一般处理仍不好转者，可在局麻下于胸骨上切迹处做切开引流排气减压。有皮下气肿者同样可做上胸部皮肤切开，挤压排气。

　　3.原发病治疗

　　因外伤、张力性气胸所致者施行闭式引流术，对断裂的气管、漏气的食管等进行修补缝合，对原发肿瘤采用综合治疗。

　　小徐没有明确的外伤、肺部感染病史，考虑自发性纵隔气肿可能性大，治疗以一般治疗为主，同时预防感染，等待气体自行吸收。目前在胸外科住院治疗。